Resumo rápido

• A hipertensão arterial pulmonar (HAP) é o grupo 1 da hipertensão pulmonar; pela diretriz ESC/ERS de 2022, o cateterismo mostra PAPm acima de 20 mmHg, POAP de até 15 mmHg e RVP acima de 2 UW.
• Os remédios agem em quatro vias (endotelina, óxido nítrico, prostaciclina e ativina); sem alto risco, começa-se por duas, e no AMBITION a dupla ambrisentana e tadalafila reduziu à metade o risco de falha clínica.
• O sotatercepte (Winrevair) é somado ao tratamento de base: reduziu a piora clínica no STELLAR, no ZENITH e no HYPERION, e a diretriz ERS de 2026 o recomenda nos riscos intermediário e alto.
• No Brasil, a maioria é registrada e vendida; o sotatercepte tem registro, mas sem comercialização em 2025, e macitentana, epoprostenol e treprostinila injetável não têm registro ativo.
• O PCDT do SUS prevê sildenafila, bosentana, ambrisentana, iloprosta e selexipague; para o sotatercepte, a Conitec deu recomendação preliminar desfavorável em 2026.

O que é a hipertensão arterial pulmonar?

A hipertensão pulmonar (HP) tem cinco grupos de causas; a HAP é o grupo 1: formas idiopática, hereditária e por drogas ou toxinas e as associadas a doenças do tecido conjuntivo, HIV, hipertensão portal, cardiopatias congênitas e esquistossomose. O remodelamento das pequenas artérias do pulmão eleva a resistência ao fluxo e sobrecarrega o ventrículo direito, que pode falhar; há falta de ar progressiva, cansaço, dor no peito e desmaios.

Diagnóstico pelo cateterismo

O ecocardiograma estima a probabilidade, e o cateterismo do coração direito confirma. Pela diretriz ESC/ERS de 2022, mantida pelo 7º Simpósio Mundial (2024), a HAP é pré-capilar: pressão média na artéria pulmonar (PAPm) acima de 20 mmHg, pressão de oclusão (POAP) de até 15 mmHg e resistência vascular pulmonar (RVP) acima de 2 unidades Wood (UW). Os remédios foram estudados, em sua maioria, com o limiar antigo de 25 mmHg, mantido pelo PCDT; não há terapia aprovada entre 21 e 24 mmHg. Na HAP idiopática, hereditária ou por drogas, quem responde ao teste de vasorreatividade usa bloqueador de canal de cálcio.

Estratificação de risco

No diagnóstico, a diretriz usa três estratos de mortalidade em 1 ano (abaixo de 5%, de 5% a 20% e acima de 20%), e só o alto risco muda o início. Nas reavaliações, a primeira em 3 a 4 meses, usa quatro (baixo, intermediário-baixo, intermediário-alto e alto), com classe funcional (CF) da OMS, teste de caminhada de 6 minutos (TC6M) e BNP ou NT-proBNP. A meta é o baixo risco, com referências de CF I ou II, TC6M acima de 440 m e BNP abaixo de 50 ng/L ou NT-proBNP abaixo de 300 ng/L.

Mecanismo de ação

• Endotelina: a endotelina-1, que contrai os vasos e estimula a proliferação, está elevada na HAP; a ambrisentana bloqueia o receptor ETA, e a bosentana e a macitentana, ETA e ETB.
• Óxido nítrico: sildenafila e tadalafila inibem a PDE5 e preservam o GMP cíclico, que relaxa as artérias pulmonares; o riociguate estimula a guanilato ciclase solúvel.
• Prostaciclina: epoprostenol, treprostinila, iloprosta e selexipague ativam o receptor IP, com vasodilatação e menor crescimento celular.
• Ativina: o sotatercepte, proteína de fusão do receptor de ativina tipo IIA, captura a ativina A e ligantes afins da família TGF-β e reequilibra os sinais que estimulam e os que freiam a proliferação vascular.

Indicações

Via	Medicamentos
Endotelina	Ambrisentana, bosentana e macitentana, orais
Óxido nítrico	Sildenafila, tadalafila e riociguate, orais
Prostaciclina	Selexipague (oral), iloprosta e treprostinila (inaladas), epoprostenol e treprostinila (infusão contínua)
Ativina	Sotatercepte, subcutâneo

Sotatercepte nas três agências

• Estados Unidos (FDA): desde 26/03/2024, adultos com HAP do grupo 1, sem restrição de classe funcional; desde 10/2025, após o ZENITH, inclui reduzir o risco de piora clínica (internação por HAP, transplante e morte).
• União Europeia (EMA): medicamento órfão autorizado em 22/08/2024, em combinação, para adultos em CF II e III, e em CF IV desde 19/01/2026.
• Brasil (ANVISA): desde 12/2024, associado a outras terapias, em adultos com HAP do grupo 1.

A diretriz ERS de 2026 recomenda somá-lo a quem já se trata e está em risco intermediário-baixo, intermediário-alto ou alto (certeza alta); no baixo risco, não faz recomendação.

Evidências clínicas

AMBITION: combinação inicial

No AMBITION (NCT01178073), de fase 3, com 500 pacientes sem tratamento prévio em CF II ou III, a falha clínica foi de 18% com ambrisentana e tadalafila e de 31% com um deles e placebo (razão de risco 0,50; IC 95% 0,35–0,72). A tripla oral inicial com selexipague não superou a dupla no TRITON.

STELLAR, ZENITH e HYPERION

Estudo de fase 3	População	Resultado contra placebo
STELLAR (NCT04576988)	323, CF II–III	TC6M +40,8 m em 24 semanas (IC 95% 27,5–54,1); morte ou piora clínica em 5,5% contra 26,3%
ZENITH (NCT04896008)	172, CF III–IV, alto risco	Morte, transplante ou internação: 17,4% contra 54,7% (razão de risco 0,24; IC 95% 0,13–0,43)
HYPERION (NCT04811092)	320, diagnóstico há menos de 1 ano	Piora clínica: 10,6% contra 36,9% (razão de risco 0,24; IC 95% 0,14–0,41)

No ZENITH, interrompido por eficácia, o efeito veio sobretudo das internações (9,3% contra 50,0%), e a redução de mortes (8,1% contra 15,1%) não foi significativa; no HYPERION, encerrado antes do previsto, as mortes não caíram (4,4% contra 3,8%).

Posologia e administração

Combinação inicial e escalonamento

Pelo algoritmo do 7º Simpósio Mundial (2024):

• Sem alto risco: antagonista da endotelina e inibidor da PDE5, de preferência tadalafila com ambrisentana ou macitentana.
• Alto risco: soma-se prostaciclina parenteral e discute-se transplante.
• Reavaliação: no intermediário-baixo, somar sotatercepte ou prostaciclina oral ou inalatória, ou trocar o inibidor da PDE5 por riociguate; no intermediário-alto, prostaciclina parenteral ou sotatercepte; no alto, prostaciclina parenteral e avaliação de transplante.

Como o sotatercepte é aplicado

Injeção subcutânea a cada 3 semanas, pelo peso: 0,3 mg/kg no início e 0,7 mg/kg depois de conferidas hemoglobina e plaquetas, medidas antes de cada uma das 5 primeiras doses; não se inicia com plaquetas abaixo de 50.000/mm³, e alta da hemoglobina ou queda das plaquetas adiam a dose. Após treinamento, o paciente ou o cuidador pode aplicar.

Segurança

Pelos rótulos americanos, ambrisentana, bosentana, macitentana e riociguate têm tarja de toxicidade ao feto e são contraindicados na gravidez, com teste antes e contracepção até 1 mês após; o sotatercepte e os inibidores da PDE5 não têm tarja.

Advertências por classe

• Endotelina: edema, congestão nasal e anemia; a bosentana tem também tarja de lesão hepática e exige exames mensais do fígado.
• Óxido nítrico: inibidores da PDE5 e riociguate são contraindicados com nitratos e entre si, pelo risco de hipotensão.
• Prostaciclina: rubor, cefaleia, dor na mandíbula, náusea e diarreia; a interrupção súbita das infusões pode pôr a vida em risco.

Sotatercepte

Desde 09/2026, o rótulo americano o contraindica após hipersensibilidade grave (anafilaxia ou angioedema); na União Europeia, também com plaquetas persistentemente abaixo de 50 × 10⁹/L antes do início. Pode elevar a hemoglobina (mais de 2 g/dL acima do limite em 15%) e baixar as plaquetas; houve sangramento grave em 4% contra 1% no STELLAR e 7% contra 5% no ZENITH, mais com prostaciclina, antitrombóticos ou plaquetas baixas; após a comercialização, houve sangramento digestivo por angiodisplasias. No STELLAR, foram comuns sangramento nasal (22,1% contra 1,9%) e telangiectasias (16,6% contra 4,4%). O rótulo recomenda teste de gravidez antes, contracepção até 4 meses após a última dose e não amamentar nesse período.

Situação regulatória e como funciona o acesso

Ambrisentana, bosentana, sildenafila 20 mg, riociguate, selexipague e iloprosta são registrados e foram vendidos em 2025: a aquisição é nacional, e a questão é quem paga. O Winrevair (sotatercepte; 1.0171.0238, Merck Sharp & Dohme, válido até 12/2034) tem registro desde 12/2024, mas não teve comercialização em 2025; o Tyvaso (treprostinila inalatória; 1.3900.0013) tem registro condicional desde 07/2026 só para a HP associada a doença pulmonar intersticial, não para a HAP, e não consta da CMED. Macitentana (Opsumit inativo), treprostinila injetável (Remodulin inativo) e epoprostenol não têm registro ativo. Nenhum é controlado pela Portaria SVS/MS nº 344/1998.

No SUS

O PCDT da Hipertensão Pulmonar (Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 10/2023) prevê sildenafila com bosentana ou ambrisentana e, sem baixo risco, selexipague ou iloprosta. Para o sotatercepte, a Conitec deu recomendação preliminar desfavorável em 01/07/2026, por custo-efetividade e impacto orçamentário, apesar do benefício; após a Consulta Pública SCTIE/MS nº 64/2026, a decisão final deve ser acompanhada. Pedidos judiciais seguem os Temas 6 e 1.234 do STF.

Nos planos de saúde

A Lei 9.656/1998 (art. 10, VI) exclui da cobertura obrigatória os remédios de uso domiciliar, salvo antineoplásicos orais; fora do Rol da ANS, valem os cinco critérios cumulativos da ADI 7265 do STF (18/09/2025). A discussão é de custeio, com orientação médica e jurídica individualizada, sem garantia de resultado.

Sem comercialização e sem registro

Sem oferta do Winrevair, a importação em nome do paciente pode ser avaliada; registro sem comercialização não é falta de registro, e o pedido judicial segue sendo de custeio. Para os sem registro, o Tema 500 do STF torna a falta de registro, como regra, impeditiva do fornecimento judicial, e, pelo Tema 990 do STJ, os planos não são obrigados a fornecê-los. É comum a ação trazer orçamentos, e a Medicsupply pode fornecer a cotação da importação.

Como a Medicsupply conduz a importação

Vale só para os medicamentos sem oferta no país, como o sotatercepte enquanto não for comercializado, a macitentana, o epoprostenol e a treprostinila. A Medicsupply atua como assessoria de importação, sem vender medicamentos, sempre em nome do paciente e a partir da receita médica: faz a conversa inicial com um especialista, orienta sobre as normas da ANVISA e os documentos, apoia a documentação, conduz a importação com fornecedores que têm as licenças exigidas no país de origem e medicamentos rastreáveis até o fabricante, e acompanha tudo até a entrega. O prazo médio depende da origem:

Origem	Prazo médio
EUA (FDA)	10 dias
Canadá (Health Canada)	17 dias
Europa (EMA)	16 dias úteis
Ásia: Índia, China e Japão (CDSCO, NMPA, PMDA)	16 dias úteis

Os prazos variam conforme a disponibilidade do fornecedor, a modalidade de importação e a eventual necessidade de autorização excepcional; nenhum prazo é prometido a um caso específico, e a confirmação cabe ao time de compras.

• Modalidades: remessa expressa internacional, usada na maioria dos casos; DSI, que está sendo substituída; e DUIMP, novo modelo do Siscomex que unifica DI, LI e DSI e permite anuências em paralelo.
• Documentos: fatura pró-forma, fatura comercial, romaneio de carga, conhecimento aéreo (AWB) e declaração de importação (DIR, DSI ou DUIMP), sempre em nome do paciente.
• Formação do valor: preço do fornecedor internacional, câmbio do dia, impostos e taxas alfandegárias e frete; quando há equivalente nacional, compara-se com a tabela CMED.
• Alcance: canal direto com fornecedores sob FDA, EMA, CDSCO, NMPA, PMDA e Health Canada; não há canal na América do Sul; o sotatercepte exige cadeia fria, de 2 a 8 °C.

Perguntas Frequentes

Hipertensão pulmonar e HAP são a mesma coisa?

Não: hipertensão pulmonar é o achado do cateterismo, com cinco grupos de causas; a HAP é o grupo 1.

O Winrevair (sotatercepte) tem registro na ANVISA?

Sim: 1.0171.0238, da Merck Sharp & Dohme, válido até 12/2034, mas sem comercialização em 2025 na CMED.

O SUS fornece o sotatercepte?

Não pelo PCDT; a recomendação preliminar da Conitec, de 07/2026, foi desfavorável.

Preciso importar remédios para HAP?

Em regra, não: a maioria é vendida no Brasil. A importação com receita, em nome do paciente, vale para o que não tem oferta aqui, como macitentana, epoprostenol, treprostinila e, enquanto não for comercializado, sotatercepte.

Conclusão

Na HAP, o cateterismo confirma o diagnóstico e o risco guia o tratamento: dupla inicial, reavaliação em poucos meses e escalonamento com prostaciclinas ou sotatercepte, que reduziu a piora clínica em três estudos de fase 3. No Brasil, o acesso costuma ser questão de custeio, e o sotatercepte sem comercialização e as formas sem registro podem exigir importação. A escolha cabe à equipe especializada em HP.

Fontes

1. Humbert M et al., Eur Heart J, 2022;43(38):3618-3731. PMID 36017548 (diretriz ESC/ERS de 2022).
2. Kovacs G et al., Eur Respir J, 2024;64(4):2401324. PMID 39209475 (7º Simpósio Mundial: definição).
3. Chin KM et al., Eur Respir J, 2024;64(4):2401325. PMID 39209476 (7º Simpósio Mundial: tratamento).
4. Dardi F et al., Eur Respir J, 2024;64(4):2401323. PMID 39209472 (7º Simpósio Mundial: risco).
5. Kovacs G et al., Eur Respir J, 2026:2601178 (publicação eletrônica de 07/09/2026). PMID 42705705 (diretriz ERS de 2026).
6. Galiè N et al., N Engl J Med, 2015;373(9):834-844. PMID 26308684 (AMBITION; ClinicalTrials.gov NCT01178073).
7. Hoeper MM et al., N Engl J Med, 2023;388(16):1478-1490. PMID 36877098 (STELLAR; ClinicalTrials.gov NCT04576988).
8. Humbert M et al., N Engl J Med, 2025;392(20):1987-2000. PMID 40167274 (ZENITH; ClinicalTrials.gov NCT04896008).
9. McLaughlin VV et al., N Engl J Med, 2025;393(16):1599-1611. PMID 41025556 (HYPERION; ClinicalTrials.gov NCT04811092).
10. FDA — Winrevair (sotatercepte), bula vigente: BLA 761363, Merck Sharp & Dohme LLC; DailyMed, versão 13 de 08/10/2026 (revisão de 09/2026); aprovação em 26/03/2024.
11. EMA — Winrevair, EPAR, EMEA/H/C/005647 (Merck Sharp & Dohme B.V.): autorização em 22/08/2024; classe IV pela variação EMA/VR/0000278021 (decisão de 19/01/2026).
12. ANVISA — Dados abertos (23/10/2026) e Lista CMED de 09/10/2026: Winrevair 1.0171.0238, sem comercialização em 2025; Tyvaso 1.3900.0013, registro condicional (RE nº 2.942/2026), fora da CMED; Opsumit e Remodulin inativos; RDC nº 1.036/2026.
13. Ministério da Saúde — Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 10, de 18/07/2023 (PCDT da Hipertensão Pulmonar); Conitec — relatório preliminar do sotatercepte (07/2026) e Consulta Pública SCTIE/MS nº 64/2026.

Sobre a Medicsupply

Medicsupply é uma empresa brasileira especializada em assessoria para importação de medicamentos, equipamentos e produtos médico-hospitalares, com mais de 34 anos de atuação no mercado.