Resumo rápido

• Alta atividade não é um tipo diferente de esclerose múltipla: é uma classificação da atividade da doença que muda a linha de tratamento, definida no protocolo do Ministério da Saúde.
• Parte dos medicamentos modificadores do curso da doença é de uso contínuo; outra é dada em ciclos curtos, com longos períodos sem administração: é o caso da cladribina oral.
• A cladribina oral tem registro ativo na ANVISA sob o número 1.0089.0411, válido até setembro de 2029: não há aqui falta de registro no país.
• Foi incorporada ao SUS pela Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023, para a forma remitente-recorrente altamente ativa com falha ou contraindicação ao natalizumabe.
• No plano de saúde, medicamento oral de uso domiciliar não está, como regra, entre as coberturas obrigatórias. Havendo negativa, discute-se custeio, não importação.

O que é esclerose múltipla recorrente altamente ativa

A esclerose múltipla é uma doença inflamatória e desmielinizante do sistema nervoso central, sob o código G35 da CID-10. O diagnóstico segue, no Brasil, os critérios de McDonald revisados em 2017, que exigem demonstração de disseminação no espaço e no tempo por ressonância magnética e, quando necessário, por análise do líquor.

O protocolo define surto como o surgimento de novos sintomas, ou a piora dos existentes, com duração superior a 24 horas, na ausência de febre, infecção ou outra causa, após um período estável de pelo menos um mês. Contempla a forma remitente-recorrente e a secundariamente progressiva, mas não a primariamente progressiva. Na remitente-recorrente, os pacientes são separados em baixa ou moderada atividade e alta atividade, e isso determina quais medicamentos podem ser prescritos e em que ordem.

Como a alta atividade é definida no Brasil

O critério está no protocolo aprovado pela Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8, de 12 de setembro de 2024. Ele combina surtos e imagem, e separa quem nunca usou medicamento modificador do curso da doença de quem já está em tratamento.

Situação	Critério de alta atividade no protocolo
Virgem de tratamento	Dois ou mais surtos incapacitantes com resolução incompleta e evidência de pelo menos uma nova lesão captante de gadolínio ou aumento significativo da carga lesional em T2 no ano anterior
Em uso adequado de um modificador do curso da doença	Pelo menos um surto no último ano durante o tratamento e indícios de pelo menos nove lesões hiperintensas em T2 ou pelo menos uma nova lesão captante de gadolínio

Na prática, a classificação depende de dois registros no prontuário: os surtos descritos com data e grau de recuperação, e laudos de ressonância comparáveis. Faltando um deles, o pedido trava por documentação, não por discordância clínica.

Terapia de reconstituição imune e terapia de uso contínuo

Os tratamentos modificadores do curso da doença seguem duas estratégias. Na primeira, o medicamento é usado de forma contínua e o efeito sobre o sistema imune dura enquanto durar o uso: betainterferonas, acetato de glatirâmer, teriflunomida, fumarato de dimetila, fingolimode e natalizumabe. Na segunda, é dado em ciclos curtos, seguidos de períodos longos sem administração: a depleção de linfócitos ocorre no ciclo e a recuperação vem depois, ao longo de meses, com o paciente sem tomar o medicamento. É a esse desenho que a literatura se refere como terapia de reconstituição imune.

O enquadramento da cladribina oral nessa segunda estratégia não é opinião de classe. O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS registra que ela provoca apoptose de linfócitos B e T periféricos, que a taxa de linfócitos é recuperada aos limites de normalidade dentro de nove meses após a última dose e que, diferentemente de outros modificadores do curso da doença, o seu efeito imunossupressor é transitório.

No protocolo brasileiro, o outro representante dessa lógica de ciclos é o alentuzumabe, terceira linha para alta atividade. Escolher entre as duas estratégias não é questão de superioridade genérica, e sim de perfil do paciente, histórico e comorbidades. A decisão é do neurologista assistente.

Quem é candidato à cladribina oral no Brasil

Linha para alta atividade	Medicamento
Primeira linha	Natalizumabe, 300 mg por via intravenosa a cada quatro semanas
Segunda linha	Cladribina oral, 3,5 mg/kg ao longo de dois anos
Terceira linha	Alentuzumabe, 12 mg ao dia por via intravenosa

O critério de inclusão da cladribina oral é duplo e cumulativo: doença de alta atividade e falha ou contraindicação ao natalizumabe. Não basta a alta atividade. O protocolo também exclui o paciente por intolerância, hipersensibilidade ou contraindicação ao medicamento; forma primariamente progressiva; elevação severa de enzimas hepáticas e de bilirrubina; e linfócitos no sangue periférico abaixo de 1.000 por milímetro cúbico.

O escopo aprovado varia entre as agências. Na União Europeia, sob o número EMEA/H/C/004230, o uso é restrito a adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa, definida por características clínicas ou de imagem. Nos Estados Unidos, sob a NDA 022561, abrange formas recorrentes em adultos, incluindo a secundariamente progressiva ativa, mas o rótulo reserva o uso, pelo perfil de segurança, a quem teve resposta inadequada ou não tolerou outro medicamento da doença. No Brasil, a ANVISA aprovou a indicação para adultos com esclerose múltipla recorrente altamente ativa.

Esquema de tratamento e monitoramento

A dose cumulativa recomendada é de 3,5 mg por quilograma de peso, por via oral, dividida em dois cursos anuais de 1,75 mg/kg. Cada curso é dado em duas semanas de tratamento, uma no primeiro e outra no segundo mês do ano, e cada semana corresponde a quatro ou cinco dias consecutivos de comprimidos, com um ou dois por dia conforme a faixa de peso da bula. A segunda semana vem de 23 a 27 dias após a última dose da primeira, e o segundo curso começa pelo menos 43 semanas após a última dose do primeiro. Depois dos dois cursos, a bula determina que não se administre cladribina nos dois anos seguintes.

O monitoramento é condição do tratamento. Antes do primeiro curso, a bula exige hemograma com linfócitos normais, teste de gravidez quando aplicável, rastreamento de câncer, triagem para HIV, tuberculose e hepatites B e C, provas de função hepática e ressonância magnética dos três meses anteriores. Antes do segundo curso, os linfócitos devem estar em pelo menos 800 células por microlitro. Durante o tratamento, pede-se hemograma dois e seis meses após o início de cada curso, e abaixo de 200 células por microlitro a terapia é suspensa.

O que mostrou o estudo pivotal

A base de eficácia é o estudo CLARITY, identificado no rótulo norte-americano como Estudo 1, registrado sob o número NCT00213135: ensaio de 96 semanas, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, com 1.326 participantes, 433 no braço de 3,5 mg/kg e 437 no de placebo, e desfecho primário de taxa anualizada de surtos.

Na publicação, a taxa anualizada de surtos foi de 0,14 no braço de 3,5 mg/kg contra 0,33 no placebo, com P menor que 0,001; a proporção de pacientes livres de surto foi de 79,7% contra 60,9%, também com P menor que 0,001; e o risco de progressão de incapacidade sustentada por três meses teve razão de risco de 0,67, com intervalo de confiança de 95% entre 0,48 e 0,93 e P igual a 0,02. O rótulo norte-americano descreve a mesma comparação como redução relativa de 58%. São resultados contra placebo, não comparação direta com as demais opções.

Segurança

O rótulo norte-americano vigente, revisado em maio de 2026, traz advertência destacada, em dois eixos. O primeiro é o risco de neoplasias: o tratamento pode aumentar o risco de malignidade e é contraindicado em quem tem neoplasia maligna atual; havendo histórico de câncer ou risco aumentado, benefícios e riscos são avaliados caso a caso. O segundo é o risco de teratogenicidade: contraindicação em gestantes e em pessoas com potencial reprodutivo que não planejem usar contracepção eficaz, pelo potencial de dano fetal.

As contraindicações do rótulo são: neoplasia maligna atual; gestação e potencial reprodutivo sem contracepção eficaz; infecção pelo HIV; infecções crônicas ativas, como hepatite ou tuberculose; hipersensibilidade à cladribina; e amamentação no dia da dose e nos 10 dias seguintes. As advertências e precauções cobrem neoplasias, teratogenicidade, linfopenia, infecções, toxicidade hematológica, doença do enxerto contra o hospedeiro por transfusão, lesão hepática, hipersensibilidade e insuficiência cardíaca.

Como funciona o acesso no Brasil

O medicamento existe no Brasil

A cladribina oral tem registro ativo na ANVISA sob o número 1.0089.0411, em nome da Merck S/A, válido até setembro de 2029, sem genérico do princípio ativo. Com o registro vigente, não existe aqui hipótese de importação por ausência de registro: essa rota, que corre em nome do paciente e começa pela receita médica, vale para medicamento sem registro no país.

Acesso pelo SUS

A cladribina oral foi incorporada ao SUS pela Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27 de outubro de 2023, publicada no Diário Oficial da União de 31 de outubro de 2023, após o Relatório de Recomendação nº 855 da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, para esclerose múltipla remitente-recorrente altamente ativa, conforme o protocolo do Ministério da Saúde, quando houver contraindicação ou falha ao natalizumabe.

A dispensação é feita pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. O acesso é documental e segue o protocolo: exige o Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos, a prescrição, os exames e relatórios previstos e os documentos pessoais. Como cabe aos gestores estaduais, distrital e municipais definir os serviços de referência, o local de abertura varia por estado.

Acesso pelo plano de saúde

Pela Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar não está entre as coberturas obrigatórias dos planos de saúde. O Parecer Técnico nº 20/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de 30 de agosto de 2024, reafirma a regra e abre exceção para antineoplásicos orais de uso domiciliar e seus adjuvantes, para a internação domiciliar em substituição à hospitalar e para o que constar de contrato. A cladribina oral, na esclerose múltipla, é de uso domiciliar e não é antineoplásico, e por isso pedidos de cobertura são frequentemente negados na via administrativa.

Existe, porém, caminho previsto em lei para tratamentos fora do rol. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, estabeleceu que o rol é referência básica e que a cobertura de tratamento não listado pode ser exigida havendo prescrição do médico assistente somada a comprovação de eficácia à luz das ciências da saúde, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias. Para a cladribina oral na alta atividade há recomendação favorável da comissão brasileira.

Se houver negativa: é custeio, não importação

Como o medicamento tem registro ativo e é comercializado no Brasil, não há nada a importar. Diante de uma negativa, discute-se quem arca com o custo do tratamento adquirido no país: o SUS, quando os critérios do protocolo estão preenchidos e o fornecimento não ocorre, ou a operadora, na saúde suplementar. Essa é a discussão de custeio, e é ela que pode chegar à via judicial — pedido de custeio de um medicamento registrado e comprado no Brasil, não de importação.

Um pedido desses costuma se apoiar em relatório médico que descreva a alta atividade e a falha ou contraindicação ao natalizumabe, nos exames correspondentes, na prescrição e na negativa formal. Nada disso garante resultado, e nenhum texto informativo antecipa o desfecho de um caso concreto: a orientação adequada é a do médico assistente somada à de um advogado de confiança.

Perguntas Frequentes

O que é uma terapia de ciclos curtos?

É a que se toma em poucos dias por ano, aqui em dois cursos anuais, com período prolongado sem administração. Segundo a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, o efeito imunossupressor da cladribina oral é transitório.

É preciso importar a cladribina oral?

Não. O registro na ANVISA está ativo sob o número 1.0089.0411, válido até setembro de 2029, e o medicamento está no SUS desde outubro de 2023 para a alta atividade. A importação para uso próprio é rota para medicamento sem registro vigente no país.

Quem usa natalizumabe pode trocar para a cladribina oral?

Pelo protocolo, a cladribina oral é segunda linha e exige que se demonstre falha ou contraindicação ao natalizumabe. A avaliação é clínica e cabe ao neurologista assistente.

O plano de saúde é obrigado a fornecer?

Como regra, não: medicamento oral de uso domiciliar está fora das coberturas obrigatórias, conforme a Lei nº 9.656/1998 e o Parecer Técnico nº 20/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Há exceções em norma e o caminho da Lei nº 14.454/2022.

Conclusão

Na esclerose múltipla remitente-recorrente de alta atividade, a decisão relevante raramente é entre importar e não importar: é demonstrar a classificação de alta atividade, sustentar o critério da linha pretendida e escolher a via administrativa certa. A cladribina oral ilustra o ponto, com registro ativo na ANVISA e incorporação ao SUS desde 31 de outubro de 2023. Na saúde suplementar, o pedido enfrenta a regra geral de não cobertura de medicamento oral domiciliar, e é daí que nasce a discussão de custeio. Em ambas, o que decide o caso é o relatório médico e a consistência dos exames.

Fontes

1. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas da Esclerose Múltipla, Portaria Conjunta SAES/SECTICS nº 8, de 12/09/2024.
2. Ministério da Saúde. Portaria SECTICS/MS nº 62, de 27/10/2023, no Diário Oficial da União nº 207, seção 1, página 81, de 31/10/2023.
3. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS. Relatório de Recomendação nº 855, de 09/2023, sobre cladribina oral na esclerose múltipla altamente ativa.
4. ANVISA. Registro 1.0089.0411, Mavenclad, Merck S/A, situação ativa, de 09/2019 a 09/2029; consulta em 11/09/2026.
5. FDA (Estados Unidos). Bula de Mavenclad (cladribina) comprimidos, EMD Serono, revisão de 05/2026; DailyMed, rótulo 9c75e30a-a410-40f1-b653-04d532bd9144.
6. FDA (Estados Unidos). Drugs@FDA, NDA 022561, Mavenclad, EMD Serono Inc., aprovação original em 29/03/2019.
7. Agência Europeia de Medicamentos. Mavenclad, EMEA/H/C/004230, titular Merck Europe B.V., autorização de 22/08/2017.
8. Giovannoni G, Comi G, Cook S, et al. N Engl J Med. 2010;362(5):416-426. PMID 20089960.
9. ClinicalTrials.gov. NCT00213135, estudo CLARITY, o Estudo 1 da bula norte-americana.
10. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Parecer Técnico nº 20/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024, de 30/08/2024, sobre medicamentos de tratamento domiciliar.
11. Brasil. Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, artigos 10 e 12.
12. Brasil. Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022.
13. Ministério da Saúde. Componente Especializado da Assistência Farmacêutica e o Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos.

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