Resumo rápido

• A carmustina é um agente alquilante da classe das nitrosureias, indicado como terapia paliativa em tumores cerebrais, mieloma múltiplo e linfomas recidivados ou refratários.
• No Brasil está registrada como Nibisnu, da Dr. Reddy’s, registro ANVISA 1.5143.0063, com uso restrito a hospitais.
• A advertência em quadro tem dois itens: mielossupressão, com hemograma semanal por pelo menos 6 semanas após cada dose, e toxicidade pulmonar dose-dependente que pode surgir anos depois.
• A infusão intravenosa deve durar no mínimo 2 horas — a administração mais rápida causa dor e queimação no local.
• É antineoplásico hospitalar: quem adquire é a instituição, não o paciente.

O que é a carmustina?

A carmustina, também conhecida pela sigla BCNU, é um agente alquilante da classe das nitrosureias. Foi aprovada pelo FDA em 7 de março de 1977, sob a NDA 017422, com a marca BiCNU.

A titularidade mudou de mãos ao longo do tempo: o rótulo de 2011 traz a Bristol-Myers Squibb; o de 2017 já registra fabricação pela Emcure para a Heritage Pharmaceuticals; e hoje o registro do FDA aponta a Avet Lifesciences como titular. Vale uma ressalva: o nome BiCNU não aparece no rótulo vigente do titular — o produto circula sob a denominação genérica “carmustina para injeção”. Existem ainda genéricos de vários fabricantes.

Um produto distinto e frequentemente confundido é o Gliadel Wafer, implante intracraniano de 7,7 mg de carmustina, com NDA própria (020637), aprovado em 23 de setembro de 1996 e hoje sob titularidade da Azurity. Indicação, forma de uso e perfil de segurança são diferentes — o Gliadel, por exemplo, não tem advertência em quadro e traz “nenhuma” no campo de contraindicações.

No Brasil, a carmustina está registrada: o Nibisnu, pó liofilizado de 100 mg com diluente, da Dr. Reddy’s Farmacêutica do Brasil, registro 1.5143.0063, de venda sob prescrição e uso restrito a hospitais. O Gliadel também tem registro brasileiro, 1.7310.0040, da Eisai.

Uma observação necessária sobre a pauta: “Carustine” não existe como marca em nenhuma agência — é corruptela do nome em inglês da molécula.

Mecanismo de ação

O rótulo americano registra que o mecanismo de ação não é totalmente compreendido, e descreve a carmustina como agente que alquila DNA e RNA, além de carbamoilar proteínas. A formação de ligações cruzadas entre as fitas do DNA e a passagem pela barreira hematoencefálica por alta lipossolubilidade e baixo grau de ionização constam do documento europeu — é por essa característica que o fármaco é historicamente empregado em tumores do sistema nervoso central.

Indicações aprovadas

O rótulo é explícito quanto ao caráter do tratamento: a carmustina é indicada como terapia paliativa, isolada ou em combinação estabelecida, nas seguintes situações:

• Tumores cerebrais — glioblastoma, glioma de tronco cerebral, meduloblastoma, astrocitoma, ependimoma e tumores cerebrais metastáticos. Aqui admite-se monoterapia ou combinação.
• Mieloma múltiplo, em combinação com prednisona.
• Linfoma de Hodgkin recidivado ou refratário, em combinação com outros medicamentos aprovados.
• Linfomas não Hodgkin recidivados ou refratários, em combinação com outros medicamentos aprovados.

Duas qualificações importam e costumam ser omitidas: todas as indicações são paliativas, e mieloma e linfomas só constam em combinação — no mieloma, especificamente com prednisona.

O Gliadel tem indicação própria: glioma de alto grau recém-diagnosticado, como adjuvante à cirurgia e à radioterapia, e glioblastoma recorrente, como adjuvante à cirurgia.

Evidências clínicas

É preciso dizer o que existe e o que não existe. A carmustina injetável foi aprovada em 1977, e não há ensaio pivotal moderno sustentando as indicações do rótulo — a base do registro antecede o padrão regulatório atual de estudos randomizados com desfecho duro. Preencher essa lacuna com um ensaio que não existe seria distorção.

Há dois conjuntos de dados citáveis. Para o implante, um ensaio de fase 3 com 240 pacientes com glioma maligno primário mostrou sobrevida mediana de 13,9 meses contra 11,6 meses no grupo placebo, com p igual a 0,03.

No contexto de condicionamento para transplante autólogo de células-tronco hematopoéticas, o esquema BEAM — que inclui a carmustina — foi comparado a um esquema com bendamustina em ensaio de fase 2 randomizado com 108 pacientes. A toxicidade pulmonar não diferiu entre os braços, e a sobrevida e a remissão em um ano foram semelhantes; os autores concluem que ainda falta um estudo de fase 3 de não inferioridade. Ou seja: o BEAM não foi substituído.

Posologia

A dose recomendada é de 150 a 200 mg/m² por via intravenosa, a cada 6 semanas, em dose única ou dividida em 75 a 100 mg/m² em dois dias sucessivos.

A infusão deve durar no mínimo 2 horas. O rótulo é direto: administrar em período inferior a duas horas pode causar dor e queimação no local da injeção.

O ajuste de dose se faz pelo nadir hematológico da dose anterior. Mantém-se 100% da dose com leucócitos acima de 4.000/mm³ e plaquetas acima de 100.000/mm³, e também na faixa de 3.000 a 3.999 leucócitos ou 75.000 a 99.999 plaquetas. Entre 2.000 e 2.999 leucócitos ou 25.000 e 74.999 plaquetas, reduz-se para 70%. Abaixo de 2.000 leucócitos ou 25.000 plaquetas, para 50%. Nenhum novo ciclo deve ser administrado antes da recuperação hematológica.

Segurança

A carmustina injetável tem advertência em quadro (boxed warning), com dois itens.

Mielossupressão. O medicamento suprime a função medular, incluindo trombocitopenia e leucopenia, o que pode contribuir para sangramentos e infecções graves. O quadro determina monitoramento com hemograma semanal por pelo menos 6 semanas após cada dose, ajuste da dose conforme os nadires anteriores e proibição de repetir o ciclo antes da recuperação. Fora do quadro, na seção de advertências, o rótulo detalha o caráter tardio da supressão: a trombocitopenia costuma ocorrer cerca de 4 semanas após a dose, persistindo por uma a duas semanas, e a leucopenia em 5 a 6 semanas.

Toxicidade pulmonar. É dose-dependente. Pacientes que recebem dose cumulativa superior a 1.400 mg/m² estão sob risco significativamente maior. A toxicidade pulmonar tardia pode ocorrer anos após o tratamento e pode ser fatal, particularmente em pacientes tratados na infância. A seção de advertências acrescenta relatos de fibrose pulmonar até 17 anos depois do tratamento.

A contraindicação é uma só: hipersensibilidade prévia à carmustina ou a seus componentes.

Situação regulatória e como funciona o acesso

• Estados Unidos: a NDA 017422 segue ativa, com genéricos disponíveis. O Gliadel continua comercializado sob a NDA 020637.
• União Europeia: existe aprovação centralizada — o Carmustine medac, autorizado em 18 de julho de 2018 como genérico. O escopo europeu é mais amplo que o americano: além de tumores cerebrais e linfomas, cobre o condicionamento antes de transplante autólogo de células progenitoras hematopoéticas, tumores gastrointestinais e melanoma maligno. Vale registrar que o uso em condicionamento, comum na prática, não é indicação aprovada pelo FDA.
• Brasil: registrada como Nibisnu, 1.5143.0063, com uso restrito a hospitais.

Com registro vigente no país, este não é um caso de importação por falta de registro. E não é o paciente quem adquire: trata-se de antineoplásico de infusão intravenosa de duas horas, com hemograma semanal por seis semanas e uso restrito a hospitais. A compra é institucional — hospital, serviço de oncologia ou centro de transplante de medula óssea. No SUS, a oncologia é financiada por procedimentos de alta complexidade em hospital habilitado, que adquire o medicamento.

Há, porém, um ponto real de escassez que merece registro: o FDA mantém a carmustina injetável em sua lista oficial de medicamentos em falta. No Brasil, a Sociedade Brasileira de Terapia Celular e Transplante de Medula Óssea emitiu alerta de iminente desabastecimento às autoridades — trata-se de manifestação de sociedade médica, e não de ato regulatório, de modo que a situação de falta no país deve ser confirmada junto à ANVISA antes de qualquer decisão. Quando há desabastecimento comprovado de um medicamento registrado, a importação pode ser discutida como alternativa temporária, e nesse cenário a demanda é institucional, não individual.

Perguntas Frequentes

Existe carmustina registrada no Brasil?

Sim. O Nibisnu, da Dr. Reddy’s, registro ANVISA 1.5143.0063, pó liofilizado de 100 mg, de uso restrito a hospitais.

Por que a infusão precisa demorar duas horas?

Porque a administração em período inferior a duas horas causa dor e queimação no local da injeção, conforme o rótulo aprovado.

Por que o hemograma é semanal por seis semanas?

Porque a supressão medular da carmustina é tardia: a queda de plaquetas costuma ocorrer cerca de quatro semanas após a dose e a de leucócitos em cinco a seis semanas. O acompanhamento precisa cobrir esse intervalo.

O Gliadel é a mesma coisa?

Não. O Gliadel é um implante intracraniano com registro próprio, indicação própria e perfil de segurança diferente — não tem advertência em quadro e não lista contraindicações.

O paciente pode importar carmustina?

O medicamento está registrado no Brasil e é de uso restrito a hospitais, adquirido pela instituição que realiza o tratamento. A discussão de importação, quando surge, é institucional e ligada a desabastecimento comprovado.

Conclusão

A carmustina é um quimioterápico antigo, de indicação declaradamente paliativa, com dois riscos que definem sua condução clínica: a mielossupressão tardia, que exige hemograma semanal por seis semanas, e a toxicidade pulmonar cumulativa, que pode aparecer anos depois. No Brasil o medicamento está registrado como Nibisnu e é adquirido pela instituição que trata o paciente — não é caso de importação individual, ainda que a escassez internacional do produto seja um tema real para os serviços.

Fontes

1. FDA, Drugs@FDA — NDA 017422, BiCNU (carmustina), titular Avet Lifesciences, aprovação original em 7 de março de 1977.
2. DailyMed — bula da carmustina para injeção, Heritage Pharmaceuticals sob a marca Avet Pharmaceuticals: advertência em quadro, indicações, contraindicação, posologia e tabela de ajuste por nadir.
3. FDA — rótulos históricos do BiCNU: NDA 017422/S-038 (2011, Bristol-Myers Squibb) e NDA 017422/S-055 (2017, Emcure e Heritage).
4. FDA, Drugs@FDA — NDA 020637, Gliadel Wafer, titular Azurity, aprovação em 23 de setembro de 1996, designação órfã.
5. FDA — base oficial de medicamentos em falta: carmustina injetável listada como em desabastecimento, em consulta de 4 de setembro de 2026.
6. Agência Europeia de Medicamentos — Carmustine medac, autorizado em 18 de julho de 2018 sob o nome Carmustine Obvius e renomeado em 13 de setembro de 2023; resumo das características do medicamento, seções 4.1, 5.1 e 5.2.
7. ANVISA — bula profissional do Nibisnu (carmustina), Dr. Reddy’s Farmacêutica do Brasil, registro 1.5143.0063, uso restrito a hospitais.
8. Westphal M et al., Neuro-Oncology, 2003;5(2):79-88, PMID 12672279.
9. Keil F et al., eClinicalMedicine, 2023;66:102318, PMID 38024477.
10. Sociedade Brasileira de Terapia Celular e Transplante de Medula Óssea — alerta de iminente desabastecimento de carmustina encaminhado ao Ministério da Saúde e à ANVISA.

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