O congresso da European Society of Cardiology (ESC) de 2022 marcou um ponto de inflexão no manejo das arritmias ventriculares e na prevenção da morte súbita cardíaca (MSC). Após anos de recomendações fragmentadas, o novo documento reúne evidências recentes e propõe uma abordagem mais estruturada, multidisciplinar e alinhada aos avanços em imagem, eletrofisiologia e genética cardiovascular. O resultado é um guia mais abrangente, com impacto direto na prática clínica e na organização dos serviços de saúde.
Investigação após parada cardiorrespiratória
A avaliação de pacientes que sobreviveram à parada cardiorrespiratória (PCR) passa a exigir uma condução integrada. As diretrizes reforçam que a investigação deve envolver diferentes especialidades, com uso sistemático de ecocardiograma e cineangiocoronariografia sempre que houver suspeita de isquemia miocárdica.
Também é recomendado o armazenamento de amostras de sangue para análise toxicológica, além da realização de tomografia de tórax e crânio, com o objetivo de excluir causas não cardíacas. O eletrocardiograma, a ressonância magnética cardíaca e o ecocardiograma formam a base da estratificação inicial. Quando não se chega a um diagnóstico definido, o teste farmacológico com bloqueadores de canais de sódio, como ajmalina ou procainamida, passa a ter recomendação classe I para afastar síndrome de Brugada.
Rastreamento familiar na morte súbita cardíaca
Outro ponto central do documento é o rastreamento de familiares. Parentes de primeiro grau, assim como familiares sintomáticos de indivíduos que sofreram MSC antes dos 50 anos, devem ser investigados de forma sistemática. A avaliação inicial inclui histórico clínico detalhado, uso de medicamentos, ecocardiograma, teste ergométrico e ECG com derivações precordiais altas.
Em pacientes a partir dos 16 anos, o teste farmacológico com bloqueadores de canais de sódio recebe recomendação classe IIa. Já o teste com epinefrina pode ser considerado quando o teste ergométrico não é factível, como recomendação classe IIb. A proposta é identificar precocemente doenças hereditárias e reduzir o risco de eventos fatais.
Prevenção da morte súbita com cardiodesfibriladores
O cardioversor desfibrilador implantável (CDI) mantém papel central na prevenção da MSC. Ele segue indicado em casos de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular mal tolerada. As diretrizes também reforçam a necessidade de tratamento medicamentoso otimizado da insuficiência cardíaca, conforme recomendações vigentes.
Em pacientes pós-infarto, a ocorrência de taquicardia ventricular após 48 horas do evento indica implante de CDI. Na prevenção primária, indivíduos com fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 35% em classe funcional NYHA II ou III, tratados clinicamente por pelo menos três meses, devem receber o dispositivo. O mesmo vale para pacientes em NYHA I com fração de ejeção igual ou inferior a 30%.
Nos casos não isquêmicos, a genética ganha destaque. Testes positivos para mutações nos genes LMNA, FLNC, RBM20 ou PLN, especialmente em pacientes jovens com bloqueio atrioventricular, passam a ser critérios relevantes para indicação de CDI. A presença de múltiplos fatores de risco, como síncope e realce tardio à ressonância, também pesa na decisão.
Taquicardia ventricular monomórfica e tempestade elétrica
Para pacientes com taquicardia ventricular monomórfica sustentada, tanto a ablação quanto o CDI são opções classe IIa. Há, contudo, preferência pela ablação em indivíduos com fração de ejeção preservada, acima de 40%. Caso a ablação falhe, o implante do CDI deve ser considerado.
Na tempestade elétrica, a conduta inicial envolve otimização da programação do CDI. Em situações de menor carga arrítmica, o tratamento farmacológico com betabloqueadores e amiodarona é priorizado, seguido de ablação. Em cenários mais graves, com choques frequentes, sedação profunda, modulação autonômica e suporte ventilatório podem ser necessários como preparação para o procedimento invasivo.
Canalopatias, genética e saúde pública
As diretrizes também atualizam o manejo das canalopatias. O teste e o aconselhamento genético passam a ser recomendados de forma mais ampla. Em pacientes com síndrome do QT longo, o teste com adrenalina deixa de ser indicado. Alguns subtipos podem se beneficiar de terapias específicas, enquanto betabloqueadores não seletivos seguem como base do tratamento.
Por fim, o documento destaca a importância da saúde pública. A ESC recomenda que governos estimulem a realização de autópsias em óbitos abaixo dos 50 anos, com descrição detalhada da causa da morte. Essa estratégia é fundamental para aprimorar o conhecimento epidemiológico e orientar políticas de prevenção.
As diretrizes da ESC 2022 representam um avanço significativo no cuidado das arritmias ventriculares. Ao integrar genética, imagem avançada, eletrofisiologia e investigação familiar, o documento oferece uma visão mais completa e prática, capaz de reduzir a mortalidade e orientar decisões clínicas complexas com maior segurança.
Com informações de Medscape: https://portugues.medscape.com/verartigo/6508459#vp_2
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