Estudo levanta alertas sobre a segurança da midodrina em pacientes com fração de ejeção reduzida
A midodrina, fármaco indicado para o tratamento da hipotensão ortostática, tem sido utilizada de forma off-label em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) como estratégia de suporte hemodinâmico. Apesar de seu histórico de boa tolerabilidade, novas evidências sugerem que esse uso pode estar associado a desfechos clínicos desfavoráveis. Um estudo recente, publicado na revista Frontiers in Pharmacology, apontou que, embora a midodrina esteja relacionada à diminuição das visitas ao pronto-socorro, seu uso também se associa a aumento de hospitalizações, complicações respiratórias e mortalidade em pacientes com ICFER.
Análise de coorte avalia a segurança da midodrina em insuficiência cardíaca
O estudo teve desenho retrospectivo e incluiu 11.626 pacientes diagnosticados com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e fração de ejeção do ventrículo esquerdo inferior a 50%. O período de recrutamento se estendeu por dez anos, entre 2013 e 2023.
Foram excluídos pacientes com malignidades, dependência de diálise ou diagnóstico prévio de hipotensão ortostática. Do total analisado, 5.813 pacientes receberam midodrina, enquanto os demais formaram o grupo controle. Para reduzir vieses, os pesquisadores aplicaram pareamento por escore de propensão, buscando equilibrar características clínicas e demográficas entre os grupos.
Uso de midodrina e redução de visitas ao pronto-socorro
Um dos principais achados do estudo foi a associação entre o uso de midodrina e a redução de 23% no risco de visitas ao pronto-socorro relacionadas à insuficiência cardíaca. Esse resultado sugere que o medicamento pode contribuir para o controle inicial dos sintomas ou para a estabilização hemodinâmica em curto prazo.
Segundo os autores, essa diminuição pode estar relacionada à melhora transitória da pressão arterial, o que reduziria episódios agudos de descompensação clínica que levam o paciente a buscar atendimento emergencial.
Midodrina associada a maior risco de hospitalização e insuficiência respiratória
Apesar da redução nas visitas ao pronto-socorro, os desfechos clínicos mais graves mostraram um cenário preocupante. Pacientes com ICFER que utilizaram midodrina apresentaram:
- Risco 21% maior de hospitalização
- Risco 16% maior de insuficiência respiratória
- Risco 14% maior de admissão em unidades de terapia intensiva
Além disso, o estudo identificou um aumento de 9% na mortalidade por todas as causas e um risco 5% maior de parada cardíaca entre os usuários de midodrina. Esses padrões se mantiveram consistentes na maioria dos subgrupos analisados.
Possíveis mecanismos de risco relacionados ao uso da midodrina
A midodrina atua como agonista periférico alfa-1, promovendo vasoconstrição e elevação da pressão arterial. Em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, esse mecanismo pode aumentar a pós-carga cardíaca, agravando a disfunção ventricular.
Os pesquisadores destacam que o uso excessivo de midodrina pode levar à hipertensão grave e à bradicardia reflexa, especialmente em pacientes que utilizam betabloqueadores de forma concomitante. Outro fator relevante é a hipertensão supina, efeito adverso conhecido da midodrina, que tem sido associada a maior risco de mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares.
Além disso, a vasoconstrição periférica induzida pelo medicamento levanta preocupações quanto à ocorrência de eventos isquêmicos, particularmente em pacientes com reserva cardiovascular reduzida.
Histórico de segurança da midodrina e uso off-label em debate
Tradicionalmente, a midodrina é considerada um medicamento bem tolerado. Em estudos prévios, eventos adversos foram relatados em aproximadamente 7,9% dos pacientes, incluindo reações piloerectorais, distúrbios gastrointestinais, queixas cardiovasculares e retenção urinária.
No entanto, o uso off-label da midodrina em contextos como hipotensão intradialítica e insuficiência cardíaca tem sido associado, em diferentes estudos observacionais, a aumento da mortalidade. Esses achados têm colocado em xeque a percepção de segurança do fármaco fora de suas indicações aprovadas.
Limitações do estudo
Os autores ressaltam que a natureza retrospectiva e observacional do estudo impede o estabelecimento de causalidade direta. Fatores de confusão residuais podem ter influenciado os resultados, apesar do uso de técnicas estatísticas para mitigá-los.
Outra limitação apontada é a ausência de distinção entre pacientes ambulatoriais e hospitalizados no momento da prescrição da midodrina. Além disso, nem todos os eventos de hospitalização observados podem ser atribuídos exclusivamente à insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida.
Conclusão
Os resultados indicam que, embora o uso de midodrina esteja associado à redução das visitas ao pronto-socorro, esse possível benefício vem acompanhado de riscos clínicos significativos em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida. O aumento das hospitalizações, das complicações respiratórias e da mortalidade reforça a necessidade de cautela na prescrição do medicamento nesse contexto.
Os pesquisadores defendem maior monitoramento clínico e acompanhamento especializado, além da realização de novos estudos prospectivos para esclarecer o real papel da midodrina como suporte hemodinâmico na terapia medicamentosa guiada por diretrizes.
Com informações de The American Journal of Managed Care — https://www.ajmc.com/view/midodrine-use-linked-to-decrease-in-hfref-related-ed-visits
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